ಅರ್ಜಿದಾರರ ಪ್ರಮಾಣ ಪತ್ರ _____________ತಾಲ್ಲೂಕು, ___________ಹೋಬಳಿಯ ________________ ಗ್ರಾಮದ ನಿವಾಸಿಯಾದ ಶ್ರೀಮತಿ/ಶ್ರೀ______________________________________ ಅಂದಾಜು ಪ್ರಾಯ _____ ಆದ ನನ್ನ ಪ್ರಮಾಣಿಸುವ ಹೇಳಿಕೆ ಏನೆಂದರೆ, ಸದರಿ _______________ಗ್ರಾಮದಲ್ಲಿ ನಮ್ಮ ಕುಟುಂಬದವರು _______ನೇ ಇಸ್ವಿಗಿಂತ ಮೊದಲಿನಿಂದಲೆ ವಾಸವಿದ್ದು __________ಗ್ರಾಮದಲ್ಲಿ ನಾನು ಜೀವನೋಪಾಯಕ್ಕಾಗಿ ____ ತಲೆಮಾರುಗಳ ಹಿಂದಿನಿಂದ ಸಾಗುವಳಿ ಮಾಡಿದ ಅರಣ್ಯ ಪ್ರದೇಶವು _______________ ಗ್ರಾಮದ ರಿ.ಸ.ನಂ.__________ ರಲ್ಲಿದ್ದು, ಅಂದಾಜು ____________ ಪ್ರದೇಶದಲ್ಲಿರುತ್ತೇವೆ. ಇದರ ಚೆಕ್ ಬಂದಿ ವಿವರ ಈ ಕೆಳಗಿನಂತೆ ಇರುತ್ತದೆ. ಪೂರ್ವಕ್ಕೆ – ಪಶ್ಚಿಮಕ್ಕೆ – ಉತ್ತರಕ್ಕೆ – ದಕ್ಷಿಣಕ್ಕೆ – ಆದುದರಿಂದ ಈ ಮೇಲಿನ ಅರಣ್ಯ ಪ್ರದೇಶವನ್ನು ಅನುಸೂಚಿತ ಬುಡಕಟ್ಟುಗಳ ಮತ್ತು ಇತರ ಪಾರಂಪರಿಕ ಅರಣ್ಯ ವಾಸಿಗಳ (ಅರಣ್ಯ ಹಕ್ಕುಗಳನ್ನು ಮಾನ್ಯ ಮಾಡುವ) ಅಧಿನಿಯಮ 2006 ರಂತೆ ಹಕ್ಕು ಪತ್ರ ನೀಡಬೇಕಾಗಿ ವಿನಂತಿಸುತ್ತೇನೆ. ಈ ಮೇಲಿನ ಚೆಕ್ ಬಂದಿಯಂತೆ ಇರುವ ವಿಸ್ತೀರ್ಣದ ಹೊರತು ಪಡಿಸಿ ಇನ್ನು ಮುಂದಿನ ಯಾವುದೇ ಕಾರಣದಿಂದಲೂ ಅರಣ್ಯ ಭೂಮಿಯನ್ನು ಹೊಸದಾಗಿ ಒತ್ತುವರಿ ಮಾಡುವುದಿಲ್ಲವೆಂದು ಹಾಗೂ ಅರಣ್ಯ ಪರಿಸರ ಮತ್ತು ಅರಣ್ಯ ಪ್ರಾಣಿ/ಜೀವಿಗಳಿಗೆ ಯಾವುದೇ ರೀತಿ ತೊಂದರೆ/ಧಕ್ಕೆ/ಹಾನಿ ಯಾಗದಂತೆ ಉಳುಮೆ ಮಾಡುತ್ತಿರುವುದಾಗಿ ಈ ಮೂಲಕ ಪ್ರಮಾಣೀಕರಿಸುತ್ತೇನೆ. ಗ್ರಾಮ: ಸ್ಥಳ: ದಿನಾಂಕ: ಅರ್ಜಿದಾರರ ಸಹಿ ಮೂಲ : ಕರ್ನಾಟಕ ತಾಂಡಾ ಅಭಿವೃದ್ಧಿ ನಿಗಮ ನಿಯಮಿತ